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（別 紙）
平成16年5月21日
凸版印刷株式会社
誤送付の発生経緯および原因について
此度は、弊社が、株式会社ケイ・オプティコム様（以下、御発注元といいます。）より受託致しました「ダイレクトメール梱包発送業務」におきまして、誤送付を招き、御発注元のお客様ならびに関係各方面にご迷惑をおかけすることとなり、誠に申し訳ございませんでした。
今般の発生経緯および原因につきまして、以下のとおり御報告申し上げます。
＜受託業務の内容＞
各お客様向け「ご意向確認はがき」を含む全８種類のご案内文書をセットの上、窓付き封筒に封入し、御発注元よりお預かりしました「お客様リスト」に基づき、各お客様向けに発送する迄の業務であります。
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弊社は、以上の業務全般を、弊社の子会社である凸版物流株式会社経由にて、外部協力工場へ再委託する形で進行致しました。
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＜作業工程の内容＞
上記８種類のご案内文書のセット・封入につきましては、事前丁合いに拠り８種類を６ブロックに分け、丁合機にてそれぞれ６つのストッカーに収納しました。これらが自動的に１部ずつ送り出され、コンベア上で６ブロック分（８種類）重ね合わされたご案内文書がセットで封筒へ封入される流れとなっております。
＜事故原因＞
上記丁合機における、ご案内文書の自動送り出しにつきましては、送り出し枚数の不具合発生防止の為、０枚もしくは２枚以上を送り出した場合にアラームを出し、コンベアを自動停止するための「厚みセンサー」を設けております。センサーの精度、構造等を調査しましたが、センサー自体に起因する事由は認められませんでした。
送り出しが０枚でセンサーが反応し、丁合機が自動停止した場合には、オペレーターが手作業でストッカーより１枚取り出してコンベア上にセットし、丁合機を再始動させる処置を行いますが、作業進行時の丁合機稼動状況の調査並びにオペレーターからの聞き取り調査を行いました結果、この丁合機を再始動させる処置の際に、オペレーターが「ご意向確認はがき」を誤って２枚取り出し、セットしてしまったのが原因であるとの結論に至りました。
＜事故発生の推定件数＞
上記の聞き取り調査及び作業期間の日報より、センサー反応に拠る丁合機の自動停止回数・ストッカー毎の停止傾向を洗い出し、分析しました結果、「ご意向確認はがき」の収納されたストッカーの停止回数は、最大でも13
回までと推定されるとの結論に至りました。
この点より、各回全て取り出し枚数を誤ったと仮定して、今般の事故発生は、13名様分以内と推定致します。
このような事態を発生させたことを深くお詫びするとともに、今後は再発防止を徹底し、信頼の回復に努めてまいります。
以 上
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